オンライン診療

こちらはオンライン診療エントリーフォームです。
Zoomによるオンライン診療をご希望の方は、こちらのエントリーフォームから申請してください。
受診可能であれば当該診療科より予約時間の確認のお電話を致します。
様々な事情によりオンライン診療ができない場合は、メールアドレスに返信します。
メールアドレスはオンライン診療開始のための準備に必要となります(Zoom用URLを配信します)。
お間違えの無いようお願いします。

なお、オンライン診療にはZoomを使用します。
Webカメラ、マイクのついているノートパソコン、タブレット端末、スマートフォンなどが必要となります。予めご用意の上エントリーをお願いします。
当院のオンライン診療におけるZoomについての質問はお気軽に当院医事課までお問い合わせ下さい。

患者さんの受付状況によってお受けできない場合がありますことをご了承ください。
なお、当院の患者IDをお持ちでない方のエントリーは行えません。

7月15日よりオンライン診療のお支払いにPayPayをご利用いただけるようになりました。
ご希望の方はお申し出ください。

  • オンライン診療予約可能な時間は、一般外来診療時間と同一となります。確認の上エントリーください。
    【小児科】
    午前:月~金・土(第1第3第5) 9:30~11:15
    午後:月・木 13:30~15:30
  • 次回予約確認用メールアドレス送信の方はこちらから

オンライン診療フロー

当院のオンライン診療開始から終了、お支払いの流れは下記の通りとなります。

  • STEP.01HPフォームよりエントリー
    オンライン診療を希望される患者さんは、オンライン診療エントリーフォームより必要事項を入力の上送信してください。
  • STEP.02エントリー結果 通知
    エントリーが正常に送信されると、受理通知がフォームに入力されたメールアドレスに送信されます。通知がない場合はお申し出ください。
  • STEP.03オンライン診療可能か確認
    患者さんからのエントリーを小児科で確認後、予見される病状を踏まえオンライン診療が可能か判断させて頂きます。
  • STEP.04TELにて予約時間の確認
    オンライン診療可能であれば小児科より予約時間の連絡の為フォームに入力された電話番号にお電話させて頂きます。
  • STEP.05ZoomURLの連絡
    登録されたメールアドレスにZoom用URLを送信いたします。Zoomのアプリケーションがインストールされているか今一度確認して下さい。
  • STEP.06所定時間にオンライン診療開始
    予約時間になりましたら、あらかじめ送られたZoom用URLからオンライン診療を開始します。
  • STEP.07金額確定後メールで連絡
    処方がある場合はフォームにて連絡頂いた方法で処方箋についてご案内します。お支払いは診療終了後そのままPayPayで、又は後日ご来院の際お支払いください。

オンライン診療フォーム

申請に関する注意事項

  • ※印は必ず入力して下さい。
  • 携帯端末のドメイン指定受信等の設定している場合は【obihiro-kyokai-hsp.jp】を受信許可に設定して下さい。設定を行ないませんとお客様にメールでご確認メールが送れませんので携帯端末のメール受信設定を、お手数ですがご確認ください。

※印は必須項目


受診希望診療科
受診希望日時
↓枠をタップして日付を選択してください
[ 日 付 ]

[ 時 間 ]
9:009:3010:0010:3011:00

▼月曜・木曜のみ

13:3014:0014:3015:0015:30
患者さんのお名前
患者氏名カタカナ

当院の受診が初めての方は入力してください

患者ID番号
性別 男性女性
生年月日

半角英数字 例:2000年08月10日

お住まい

(例:帯広市東5条南9丁目2番地)

電話番号(携帯)
(来院時につながる番号)

半角数字(例:090-0000-0000)

メールアドレス

オンライン診療可能なカメラマイクのあるメールアドレス

メールアドレス(再確認)
来院時体温

(37.5℃以上を発熱とする)

年齢 ヶ月
体重 kg
保育所・幼稚園・託児所・学校名


以下に当てはまるものにチェックお願いします

熱があった

せき

鼻水

のどが痛い

体がだるい

味がわからない

頭が痛い

下痢又は嘔吐・吐き気がある

臭いがわからない

2週間以内に十勝管外へ行った(又は十勝管外から来た)

2週間以内に十勝管外の人と接触した

2週間以内に海外から帰国した

新型コロナウイルス感染症が疑われる人と一緒だった


最近、通園・通学先、遊び仲間、家族でインフルエンザと診断された方はいますか

いつ・誰が


症状について

症状
いつから
どのような症状・経過ですか

腹痛(下痢)・嘔吐場合は回数を記入してください

症状
いつから
どのような症状・経過ですか

腹痛(下痢)・嘔吐場合は回数を記入してください

症状
いつから
どのような症状・経過ですか

腹痛(下痢)・嘔吐場合は回数を記入してください

その他気になる事や症状など(定期受診の場合はこちらに内容を記載してください)



処方箋とお支払いについて

処方箋受け取り方法
支払方法
FAXをする調剤薬局

処方希望剤形


その他確認事項

他院の受診 ありなし
薬手帳 ありなし
送信確認

日祝、第2第4土曜日は休診日となっております。
休診日は予約及び当院からの返信をすることができませんので予約日時の指定をお間違えの無いようにお願い致します。

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