新型コロナワクチン接種登録(乳幼児[生後6か月~4歳]~小児[5歳~11歳])

はじめに

  • ホームページから新型コロナワクチン接種登録ができるのは、6か月~4歳、5歳~11歳で自治体(お住まいの市町村など)からの新型コロナワクチン接種券をお持ちの方です。
  • 乳幼児(6か月~4歳)新型コロナワクチンは1回目接種から3週間後に2回目接種、その8週間後に3回目接種することになっております。
  • 小児(5歳~11歳)新型コロナワクチンは1回目接種から3週間後に2回目接種、2回目接種から3か月以降に3回目接種することになっております。
  • 接種時間は、乳幼児(6か月~4歳)、小児(5歳~11歳)は毎週火曜日13時30分から14時30分です。
  • 12歳以上~成人の方におかれましては、新型コロナワクチン接種登録を当院にかかりつけの患者さんとさせていただいております。かかりつけの診療科の外来受診時に新型コロナワクチン接種のご予約をいただきますよう、ご理解のほど、よろしくお願い申し上げます。

注意事項

※新型コロナワクチン接種の前後2週間は他のワクチンを接種することはできません(インフルエンザワクチンは除く)。
※新型コロナウイルス感染症に罹患してから3ヶ月間は新型コロナワクチンを接種することはできません。

持ち物・接種場所

6か月~4歳 【持ち物】接種券、予診票、母子手帳
小児科外来(2階)での接種となります。
1回目、2回目、3回目セットでの予約となります。1回目の希望日に応じて2回目、3回目の予約を決めます。
5歳~11歳【持ち物】接種券、予診票
小児科外来(2階)での接種となります。
1回目、2回目セットでの予約となります。1回目の希望日に応じて2回目の予約を決めます。
初回接種(1回目・2回目)は従来型ワクチン、追加接種(3回目以降)はオミクロン株対応2価ワクチンとなります。

登録フォーム

  • ※印は必ず入力して下さい。
  • 携帯端末のドメイン指定受信等の設定している場合は【obihiro-kyokai-hsp.jp】を受信許可に設定して下さい。設定を行ないませんとお客様にメールでご確認メールが送れませんので携帯端末のメール受信設定を、お手数ですがご確認ください。

※印は必須項目


患者情報

【1人目】

当院の受診歴

患者ID番号
患者ID番号(任意):
患者さんのお名前
ふりがな
性別
生年月日 年  月 か月

※登録時に生後6か月~4歳および5歳~11歳ではない方はご登録いただけません。

ワクチン接種情報

【接種回数】

【前回接種日】 年  月 

※2回目以降の方のみ

【接種券番号】

※自治体(お住まいの市町村など)からの接種券に記載

【2人目】

当院の受診歴

患者ID番号
患者ID番号(任意):
患者さんのお名前
ふりがな
性別
生年月日 年  月 か月

※登録時に生後6か月~4歳および5歳~11歳ではない方はご登録いただけません。

ワクチン接種情報

【接種回数】

【前回接種日】 年  月 

※2回目以降の方のみ

【接種券番号】

※自治体(お住まいの市町村など)からの接種券に記載

【3人目】

当院の受診歴

患者ID番号
患者ID番号(任意):
患者さんのお名前
ふりがな
性別
生年月日 年  月 か月

※登録時に生後6か月~4歳および5歳~11歳ではない方はご登録いただけません。

ワクチン接種情報

【接種回数】

【前回接種日】 年  月 

※2回目以降の方のみ

【接種券番号】

※自治体(お住まいの市町村など)からの接種券に記載

接種希望日時(毎週火曜日)

第1希望

【乳幼児・小児】
第2希望

【乳幼児・小児】
第3希望

【乳幼児・小児】

※乳幼児・小児:毎週火曜日、13:30、13:45、14:00、14:15、14:30の5枠4名ずつ計20名

患者さんの情報

付き添われる方の
お名前
付き添われる方の
関係性
祖父母その他
郵便番号

半角数字(例:0800805)

お住まい

(例:帯広市東5条南9丁目2番地)

電話番号(携帯)

半角数字(例:090-0000-0000)
※こちらの番号にワクチンコールセンターから接種日時のご調整のお電話をさせていただきます。

通信欄
メールアドレス
メールアドレス(再確認)

送信確認

送信確認

ページの先頭へもどる